医院感染暴发事件卫生应急处置预案

一、目的

为规范我院医院感染暴发报告管理，提高医院感染暴发卫生应急处置能力，最大限度地保护患者和医务人员身体健康。依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等，结合我院工作实际，制定本预案。

二、范围

适用于全院各科室。

三、内容

（一） 组织体系及职责

1.医院感染暴发卫生应急处置领导小组

组 长：分管院长

成 员：医院感染管理科 医务部 护理部 药剂科 检验输血科 公共卫生科 设备科 总务科 服务科及各科主任

职责：根据医院感染暴发所发生的事态，及时召集会议，统一部署，迅速启动医院感染暴发事件卫生应急处置预案，作出应对措施。组织和调配医院各部门、各科室控制医院感染扩散，做好医务人员的自我防护和患者的救治隔离工作；按有关要求向上级报告情况。领导小组下设办公室在医院感染管理科。

2.部门应急处理职责分工

（1）医院感染管理科：对发生的医院感染暴发或流行进行调查分析，提出控制措施，并组织实施；迅速组织将医院感染暴发或流行患者隔离，并做好消毒工作，同时协助医务部组织专家救治。

（2）医务部：负责组织专家对患者的诊疗与抢救，根据需要进行医生人力调配；统筹协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作。

（3）护理部：负责组织传染源的隔离与污染物等用品的消毒处理；根据需要进行护士人力调配。

（4）检验输血科：负责医院感染微生物学监测，如属于特殊微生物感染应及时电话报告医院感染管理科和相关科室；发生医院感染流行或暴发时承担相关的检测工作。

（5）公共卫生科：根据传染病报告有关规定和突发事件信息报告有关规定，负责疫情的报告与院内信息交流工作。

（6）药剂科、设备科：负责提供相应的药品、医疗器械和防护用品。

（7）总务科、服务科：负责后勤保障工作、污染源和医疗废物的消毒与处理。

（8）保卫科：负责阻止污染物流失或恶意高危传染源的流动，并划定警戒区域进行控制。

3. 成立医院感染暴发卫生应急处置专家组

由医院感染管理科、医务部、护理部、感染性疾病门诊、重症医学科、检验输血科等科室负责人组成，负责对医院感染暴发事件的确定以及采取的防控措施提出建议；对医院感染暴发事件卫生应急处置进行技术指导；对医院感染暴发事件卫生应急响应的终止、后期评估提出咨询建议等。

（二）医院感染暴发事件分级

1.特别重大医院感染暴发事件（Ⅰ级）

对影响或后果特别重大的医院感染暴发事件由国家卫生计生委认定为特别重大医院感染暴发事件。

2.重大医院感染暴发事件（Ⅱ级）

有下列情形之一的为重大医院感染暴发事件（Ⅱ级）：

（1）发生10 例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接造成3 人以上死亡；

（3）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（4）省卫生计生委认定的可能造成重大公共影响或者严重后果的其他重大医院感染暴发事件。

3.较大医院感染暴发事件（Ⅲ级）

有下列情形之一的为较大医院感染暴发事件（Ⅲ级）：

（1）发生10例以上疑似医院感染暴发；

（2）发生5 例以上医院感染暴发；

（3）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（4）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果；

（5）市卫生计生委认定的其他较大医院感染暴发事件。

4.一般医院感染暴发事件（IV 级）

有下列情形之一的为一般医院感染暴发事件（IV 级）：

（1）发生5 例以上疑似医院感染暴发；

（2）发生3 例以上医院感染暴发；

（3）县级卫生计生行政部门认定的其他一般医院感染暴发事件。

（三）医院感染暴发事件的监测、预警

1.医院感染暴发事件的监测

建立有效的医院感染监测制度，医院感染管理专职人员应加强对医院感染高发人群的医院感染目标性监测；医务人员应认真学习医院感染诊断标准及其相关法律法规，及时发现医院感染病例。

2.医院感染暴发事件的预警

医院感染管理科根据科室主动报告情况和监测信息，按照暴发事件的发生、发展规律和特点，及时分析其危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警。

（四）医院感染暴发事件的报告

各科室应认真学习国家《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

1.医院感染散发的报告

当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内在医院内网“医院感染监控系统”中填写“医院感染病例报告卡”，医院感染管理部门应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因。

2.医院感染暴发的报告

（1）科室在短时间内（一周）发生3例以上疑似医院感染病例聚集时，所在科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应进行调查分析，必要时进行环境卫生学监测，怀疑是医院感染暴发时应立即报告分管院长和医务、护理管理等部门，并查找感染源和危险因素，同时采取有效控制措施。

（2）经调查证实发生一般医院感染暴发事件时，应当于12小时内向市卫生计生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告；发生重大医院感染暴发事件时，医院应当在2 小时内向所在地县级卫生计生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（3）检验输血科微生物室发现某科室在短时间内（一周）发生3例以上同种同源病例的医院感染。

（4）确诊为传染病的医院感染病例，同时按照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。

3.责任报告单位和责任报告人

责任报告单位：各级各类医疗卫生机构。

责任报告人：执行职务的各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员。

4.报告内容

医院感染暴发事件的报告内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。

（五） 感染暴发事件的应急启动

1.初步证实

院感办接到感染暴发事件报告后应立即赶赴事发现场进行初步证实。当医院感染发生率增高或在某一病区短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例聚集现象时，必须认真分析，明确病例定义，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊。若罹患率显著高于历年医院或在该病区一般发病率水平，则判断有暴发。

2.启动

院感办经初步证实后，立即向分管院长或值班院领导汇报，并根据突发事件的性质提出是否启动应急处理措施的建议。医院应急领导小组批准后实施。

3.需向上级主管部门报告情形

（1）Ⅳ级：发生一般医院感染暴发，接到报告后，院感办人员立即到现场进行分析论证，提出启动Ⅳ级应急响应的建议。报医院应急领导小组办公室批准后实施，迅速组织开展现场流行病学调查，及时采取医院感染控制措施。12小时内向市卫计委和市疾病预防控制机构报告。

（2）Ⅲ级：发生较大医院感染暴发，接到报告后，由医院应急领导小组组织专家进行调查、确认，综合评估后提出启动Ⅲ级应急响应的建议，按规定12小时内向市卫计委和市疾病预防控制机构报告。

（3）Ⅱ级：发生重大医院感染暴发，接到报告后，医院应急领导小组组织专家进行调查、确认，综合评估后及时提出启动Ⅱ级应急响应的建议，按规定应2小时内上报市卫计委和市疾病预防控制机构报告。

（4） 医院感染暴发属法定传染病时应同时按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定进行报告和处理。

（六）医院感染暴发应急处理措施

发生医院感染暴发时，应及时对患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查和流行病学调查，分析调查资料，查找感染源、感染途径及感染因素；同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。具体处置措施为：

1.控制感染源：对病人和疑似病人应积极进行隔离治疗。

2.切断传播途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。

3.对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。

4.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应积极查找病原体，以便采取相应的隔离措施。

（七）应急响应终止

1.终止条件

（1）医院感染暴发事件隐患或相关危险因素消除。

（2）最后一例医院感染病例发生后，经过最长潜伏期无新的病例出现。

2.终止程序

由负责医院感染暴发卫生应急处置专家组对医院感染暴发事件进行评估，提出终止应急响应的建议，报请应急领导小组组长批准后宣布实施，并报上一级卫生计生行政部门备案。

（八）总结评估

事件结束后，院感办应在应急领导小组的统一领导和指挥下，组织有关人员对暴发事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告根据事件分级报告医院领导和（或）上级部门。

（九）保障措施

1.应急物资储备

制定医院感染暴发事件应急救援工作所需物资的储备方案，并落实到位。包括医疗救护的药品及器械、消毒药械、个人防护用品等，以保障医院感染暴发事件卫生应急处置工作进行。

2.培训和演练

院感办每年针对性地组织开展医院感染暴发事件卫生应急处置的相关技能及职业防护的专业培训，确保每年组织1-2次不同规模、不同类别的模拟演练，提高医院感染暴发事件卫生应急处置能力。

（十）附则

1.医院感染：指患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2.医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

3.特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。

5.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

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